Ουρολοίμωξη στη γυναίκα

Οι ουρολοιμώξεις είναι δεύτερες σε συχνότητα εμφάνισης μετά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού. Εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες, που παρουσιάζουν 50% την πιθανότητα να υποστούν μία ή περισσότερες συμπτωματικές ουρολοιμώξεις στη ζωή τους. Μεταξύ των ασθενών που έχουν παρουσιάσει ουρολοίμωξη, το 25% αυτών έχουν την πιθανότητα μίας νέας υποτροπής.

Η λοίμωξη συμβαίνει συχνότερα όταν υπάρχουν παράγοντες που ευνοούν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων. Σε ορισμένους ασθενείς, τα ούρα μπορεί να περιέχουν βακτηρίδια σχεδόν σε κάθε ανάλυση, χωρίς να παρουσιάζουν συμπτώματα, ενώ σε άλλους μπορεί να παρουσιάζονται προσβολές ή υποτροπές λοίμωξης, στα μεσοδιαστήματα των οποίων τα ούρα να είναι στείρα μικροβίων. Στις περιπτώσεις λοίμωξης στο κατώτερο ουροποιητικό, τα συμπτώματα ποικίλλουν μεταξύ της ήπιας συχνουρίας και των συχνών υποτροπών της σοβαρής οξείας κυστίτιδας.

Η κυστίτιδα

Η κυστίτιδα είναι λοίμωξη της ουροδόχου κύστεως η οποία προσβάλλει περισσότερες από 25% των γυναικών ηλικίας 20 - 40 ετών. Οι περισσότερες κυστίτιδες στις γυναίκες είναι μη επιπλεγμένες σε αντίθεση με τους άνδρες όπου υπερισχύουν οι επιπλεγμένες.Η κυστίτιδα είναι η λοίμωξη της ουροδόχου κύστης που προκαλείται, όταν βακτήρια εισέρχονται μέσω της ουρήθρας στην κύστη προκαλώντας φλεγμονή. Είναι συχνότερη στις γυναίκες, επειδή η ουρήθρα των γυναικών είναι πιο κοντά στον πρωκτό και γι' αυτό είναι πιο ευάλωτη στην εισβολή των μικροβίων.

Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα όπως συχνουρία, επιτακτική ούρηση και δυσουρία με καύσο στην ούρηση. Μπορεί να υπάρχει πόνος υπερηβικά στα μεσοδιαστήματα των ουρήσεων και αιματουρία, μακροσκοπική και τελική συνήθως. Σπάνια προκαλεί η οξεία κυστίτιδα πυρετό.Η διάγνωση στηρίζεται στα συμπτώματα και στην εξέταση ούρων .Αυτό θα μας δείξει αν πρέπει να αρχίσει η θεραπεία, όμως αν στο ιστορικό υπάρχουν περισσότερες από 2 έως 3 το πολύ προσβολές τον χρόνο τότε απαιτείται περαιτέρω έλεγχος. Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού στις γυναίκες είναι πιθανό να οφείλονται σε εξωγενείς παράγοντες και εδώ πρέπει να λαμβάνονται υπόψη προηγούμενα μικροβιακά στελέχη, η ορμονική κατάσταση, η συσχέτιση με την σεξουαλική επαφή καθώς και η χρήση διαφράγματος ή άλλων σπερματοκτόνων.

Η διάγνωση στηρίζεται στα συμπτώματα και στην εξέταση ούρων .Αυτό θα μας δείξει αν πρέπει να αρχίσει η θεραπεία, όμως αν στο ιστορικό υπάρχουν περισσότερες από 2 έως 3 το πολύ προσβολές τον χρόνο τότε απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.

Θεραπεία κυστίτιδας

Η χορήγηση αντιβίωσης και η σύσταση για λήψη άφθονων υγρών και παραγόντων που αλκαλοποιούν τα ούρα ,για απομάκρυνση των μικροβίων δια της φυσικής οδού,δίνουν την λύση στο πρόβλημα με την ελάττωση των ερεθιστικών συμπτωμάτων και την γρήγορη ανακούφιση.

Σημαντικό

Η μικροσκοπική εξέταση των ούρων στο μέσον της ούρησης 2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία και 3 μήνες αργότερα, επιβάλλονται για να βεβαιώσουμε την εξάλειψη της λοίμωξης. Όταν υπάρχουν συχνές υποτροπές ή τα συμπτώματα επιμένουν και είναι ενοχλητικά, μπορούμε να χορηγήσουμε αντιβιοτικά για μακρό χρονικό διάστημα, σε μικρές δόσεις επί 3 έως 6 μήνες.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα

Είναι λοίμωξη του νεφρικού παρεγχύματος από την πύελο και τους κάλυκες με την ανιούσα οδό. Χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό με ρίγος, πόνο στην οσφυϊκή χώρα, ενώ μπορεί να επιπλακεί με απόφραξη και σηψαιμία.Τα ούρα είναι θολερά ούρα και με πυοσφαίρια κατά σωρούς. Πρέπει να γίνεται πλήρης εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος όπως ακτινογραφία ΝΟΚ , υπέρηχοι κ.τ.λ.

Είναι μία πολύ σοβαρή κατάσταση γι αυτόν τον λόγο φρόνιμη είναι η νοσοκομειακή υποστήριξη.

Είναι η φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος και της νεφρικής πυέλου. Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κλασσικά συμπτώματα, όπως πυρετός, ρίγος και άλγος στην νεφρική χώρα. Άλλα μη ειδικά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος ή διάρροια είναι δυνατόν να συνοδεύουν την οξεία πυελονεφρίτιδα.Η πυουρία, η βακτηριουρία και η θετική καλλιέργεια των ούρων είναι συνήθη ευρήματα αν και περίπου 20% των ασθενών παρουσιάζουν βακτηριουρία με αρνητική καλλιέργεια ούρων (<100000 αποικίες/κ.ε). Συνήθης είναι η λευκοκκυτάρωση ενώ παρόντα είναι και άλλα, λιγότερο ειδικά σημεία λοίμωξης όπως αυξημένη CRP και TKE. Η καλλιέργεια ούρων αναπτύσσει Ε. Coli σε ένα ποσοστό 80% και ακολουθεί ο πρωτέας, τα εντεροβακτηριοειδή, η ψευδομονάδα, η σερράτια, και ο εντερόκοκκος . Η καλλιέργεια αίματος δεν ενδείκνυται εκτός αν ο ασθενής ευρίσκεται σε βαρειά κατάσταση με ενδείξεις σηψαιμίας.

Απεικονιστικές εξετάσεις όπως ενδοφλέβια ουρογραφία, υπερηχογράφημα ή η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμες σε περιπτώσεις υποψίας απόφραξης του ουροποιητικού ή αποστήματος που χρειάζονται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση Φλουοροκινολόνες. Έχουν ευρύ φάσμα δράσης και είναι ιδανικές για εμπειρική θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Είναι ακριβά αντιβιοτικά και όχι κατ' ανάγκη απαραίτητα στην αντιμετώπιση των απλών ουρολοιμώξεων. Η δράση τους κατά των εντεροβακτηριδίων και ειδών ψευδομονάδας είναι εξαιρετική αλλά η δράση τους κατά του εντεροκόκκου είναι οριακή. Οι φλουοροκινολόνες υπερέχουν στην αντιμετώπιση των επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων, παρουσιάζουν όμως κάποια δυσκολία στην αντιμετώπιση της αεριογόνου ψευδομονάδας. Αντενδείκνυνται στα παιδιά. Δεν είναι νεφροτοξικές αν και η χρήση τους σε νεφροπαθείς προϋποθέτει την προσαρμογή της δόσης.

Χρόνια πυελονεφρίτιδα

Η χρόνια πυελονεφρίτιδα προκαλεί ρίκνωση και ατροφία των νεφρών και συνοδεύεται από ουλές του νεφρικού παρεγχύματος. Αυτά τα ευρήματα είναι σπάνια σε φυσιολογική ανατομικά και λειτουργικά αποχετευτική οδό και εμφανίζονται σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε νεαρά συνήθως κορίτσια με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Ως κλινική οντότητα η χρόνια πυελονεφρίτιδα μπορεί να είναι και τυχαίο εύρημα στα πλαίσια διερεύνησης της αρτηριακής υπέρτασης ή της νεφρικής ανεπάρκειας. Τα ευρήματα της ενδοφλέβιας ουρογραφίας είναι ατροφία του νεφρού, εντομές στο παρέγχυμα και αποστρογγυλοποίηση των καλύκων. Όταν η προσβολή είναι ετερόπλευρη είναι πιθανή η αντιρροπιστική υπερτροφία του άλλου νεφρού.

Στα παιδιά όπου είναι δυνατόν να υπάρχει κυστεονεφρική παλινδρόμηση είναι σωστό να γίνεται κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση. Στους ενήλικες η εξέταση αυτή δεν είναι συνήθως χρήσιμη και η αντιμετώπιση επικεντρώνεται γύρω από την αντιμικροβιακή θεραπεία και την πρόληψη των υποτροπών. Η αντιμετώπιση ανατομικών ή αποφρακτικών προβλημάτων είναι επιβεβλημένη.

Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα  είναι λοίμωξη των νεφρών από μικροοργανισμό που παράγει αέρια και που συνήθως είναι η E. Coli. Οι ασθενείς που προσβάλλονται είναι κατά αποκλειστικότητα ενήλικες διαβητικοί και στην πλειονότητα γυναίκες. Η θνησιμότητα ανέρχεται στο 40 % περίπου. Η συμπτωματολογία είναι ίδια με αυτήν της πυελονεφρίτιδας με την διαφορά ότι στην απλή ακτινογραφία ΝΟΚ, στο υπερηχογράφημα και στην αξονική τομογραφία αποκαλύπτεται αέριο μέσα στο νεφρικό παρέγχυμα.

Στο 10% των περιπτώσεων η πάθηση είναι αμφοτερόπλευρος. Η αντιμετώπιση της εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας πρέπει να είναι επιθετική με την χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών, ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και αποκατάσταση της ενδεχόμενης απόφραξης του ουροποιητικού. Η διαδερμική παροχέτευση είναι αρκετές φορές αποτελεσματική.

Το νεφρικό απόστημα είναι η πυώδης συλλογή στο νεφρικό παρέγχυμα. Παρατηρείται συχνότερα σε νεφρολιθιασικούς ασθενείς με απόφραξη, σε διαβητικούς ή ακόμη και σε ασθενείς με δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως.

Περινεφρικό απόστημα είναι η φλεγμονή μεταξύ της νεφρικής περιτονίας (Gerota) και του νεφρικού παρεγχύματος, σε περίπτωση δε διάσπασης της Gerota τότε έχουμε το παρανεφρικό απόστημα.

Η διάγνωση από την λήψη μόνο του ιστορικού είναι δύσκολη εξαιτίας της ασαφούς συμπτωματολογίας. Η επιμονή των συμπτωμάτων μετά από 4 ημέρες θεραπείας κλίνει τη διαφορική διάγνωση υπέρ του περινεφρικού αποστήματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις η καλλιέργεια ούρων εμφανίζεται στείρα.

Η συνήθης θεραπεία είναι ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος ή νεφρεκτομή. Επίσης η διαδερμική παροχέτευση σε ορισμένους ασθενείς είναι αποτελεσματική.

Ξανθοκοκκιωματώδης πυελονεφρίτιδα. Είναι σπάνια κλινική οντότητα. Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 50 - 70 ετών. Η διαφορική διάγνωση της ξανθοκοκκιωματώδους πυελονεφρίτιδας από τον καρκίνο του νεφρού είναι δύσκολη εκ του γεγονότος ότι στην αξονική τομογραφία η νόσος παρουσιάζεται ως μάζα και συνήθως αντιμετωπίζεται με νεφρεκτομή.
 
Κυστεοσκόπηση ενδείκνυται στις περιπτώσεις με συχνές λοιμώξεις – υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις , με συμπτώματα απόφραξης , συρίγγιο ή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως.Ασθενείς που παρουσιάζουν γρήγορη υποτροπή της λοίμωξης με τον ίδιο μικροοργανισμό πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη κάποιας μόνιμης εστίας μόλυνσης όπως π.χ. λιθίαση , επίσης αιματουρία κ.τ.λ